记者 周窗子 通讯员 徐嫔
武义新闻网讯“为堵住医保支付漏洞，满足参保群众快速方便精准报销，我县经过考察学习、多部门商讨论证，最终采用商业保险公司与政府盈亏共同分担模式，将意外伤害这部分单独交由商业保险公司承保。”近日，在全市意外伤害医保支付合作研讨会上，县医保局相关负责人对“政保合作”这一模式进行了经验交流。
以前，在我县对医疗保险意外伤害实行说明公示制度，如果市民发生意外，住院期间需要家属到所在村或居委会开具证明。经过公示后，将报告交给医保局审核，才能报销医药费，费力又费时，还存在监管漏洞。
如今，通过改革探索，以政府购买服务的方式，引进第三方力量参与医保基金监管，实现“政保合作”有效提升医保基金监管专业化水平，构建起了一张有效的医保基金安全防护网。家住新宅镇的高尚贵告诉记者，前段时间因家中漏水，翻漏时屋顶木条断裂，摔下导致受伤，住进县第一人民医院治疗，出院当天就联网结算报销了9000多元医疗费。
截至目前，政保合作服务管理中心累计完成意外伤害调查15544件，核查出因打架斗殴、交通事故、工伤及其它不能列入医保基金支付范围案件5904起，减少医疗费用5506.3万元。
从2016年7月开始，正式启动意外伤害政保合作项目，采用政府购买服务方式对基本医疗保险意外伤害医疗费用管理。通过两年多的实践，取得了明显的成效。不合理医疗支出得到明显抑制，有效地防止了社会医保基金的巨额损失。2017年度为3269.1万元，增长12%，增速比政保合作开展之前仍下降了50%左右，意外伤害医保费用支出增速明显下降，有效打击了欺诈骗保行为。县医保部门对商业保险机构提供的欺诈骗保线索，组织力量进行深挖细查。从2016年7月至今，共查处涉嫌骗保案件8起，追回医保基金16.7万元。
同时，医保服务也得到优化。按照“最多跑一次”和创建“无证明城市”的要求，县医保局与商业保险机构进一步加强窗口服务力量，提高办事效率，医保服务的质量和群众满意度得到了较大提升。办理意外伤害业务的相关资料信息，除了参保人本人持有的治疗资料、身份证、交通事故责任认定书及调解书、法院判决书或调解书等资料外，其他理赔资料都由商业保险公司自主获取，不需要参保人提供任何证明。
